绍市医保〔2019〕20号 

各县（市）医疗保障局，市局各分局：

现将2019年绍兴市医疗保险定点零售药店专项治理方案印发给你们，请结合实际，抓好贯彻落实。

绍兴市医疗保障局

2019年5月14日

2019年绍兴市医疗保险定点零售药店

专项治理方案

为严厉打击欺诈骗取医保基金违法违规行为，维护基金安全，保障参保人合法权益，根据《浙江省医疗保险定点零售药店专项治理方案》（浙医保办发〔2019〕14号）和《2019年绍兴市医疗保障基金监管“零容忍”联合行动方案》（绍市医保〔2019〕8号）文件要求，特制定本方案。

一、工作目标

根据《浙江省医疗保障基金监管三年行动计划（2019～2021 年）》（浙医保办发〔2019〕13号）要求，通过检查，堵住漏洞，进一步明确医保经办机构和定点零售药店的权利义务，落实各方责任；强化医保基金监管，完成定点医药机构检查率100%、现场检查率达到80%以上的全年目标任务，促进医疗保障事业健康持续发展，使欺诈骗保行为得到有效遏制。

二、检查对象和范围

检查对象为全市定点零售药店，今年共检查600家药店。分省、市、县三级进行，检查名单不重复。主要检查2018年1月至2019年5月之间产生的数据，必要时可追溯。

三、检查重点内容

按照《浙江省医疗保险定点零售药店专项治理方案》（浙医保办发〔2019〕14号）规定。

四、检查安排

（一）开展市级监督检查（6月上中旬）。由市局牵头积极引入第三方力量参与基金监管工作，对全市定点零售药店数据进行全面分析。由市局分管局长任组长，市局相关专业人员及第三方机构共同组成5人以上检查队伍，对各地数据分析疑点高的全市定点零售药店开展监督检查，检查不少于15家定点零售药店，其中连锁药店不少于5家。

（二）开展全市异地交叉检查（6月下旬）。由市局各分局、县（市）医保局牵头，各地分管局长任组长，抽调相关专业人员组成5人以上检查队伍，开展全市异地交叉检查，检查不少于15家定点零售药店，其中连锁药店不少于5家。

（三）各地自行检查（7月上中旬）。由各地自行组成检查组开展专项检查。检查由各地按省、市检查标准自行组织，检查本辖区内定点零售药店30%以上。

（四）集中会审处理、整改总结（7－8月）。全面总结检查情况，对涉嫌违法违规的案件形成书面报告，报送市局集中审理，拟定处理意见后移交案件发生地医保行政部门处罚和处理；全部检查完成后做好整改总结工作。

五、工作要求

（一）加强组织领导。本次专项治理是全市医保系统首次开展打击欺诈骗保专项行动，各地要高度重视，切实加强组织领导，做到主要领导负总责，分管领导带队查，责任到人。对检查中发现的问题，做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。各地确定1名联络员，及时报告治理工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。

（二）加强宣传力度。各地在专项检查行动前，要在当地媒体上公布投诉举报电话。检查结束后要梳理各种违规案例，适时召开新闻发布会，曝光典型案例，震慑违法犯罪分子，提高药店从业人员和参保人员的法律意识，形成良好的舆论氛围。

（三）加强廉洁自律。检查组在检查中要严格遵守工作纪律，廉洁自律。严禁泄露被检查对象的商业秘密、技术机密及患者个人隐私。严禁利用工作之便通风报信或刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请。

（四）加强指导总结。对检查中发现的问题、查处过程中发现的重要案件，要及时上报；认真分析存在问题的原因，提出整改措施。各药店检查记录单要汇总成册，连同附件1—4和专项总结材料于8月20日前上报市医保局。

附件：1.定点零售药店违法违规违约问题汇总表

2.定点零售药店处理情况统计表

3.定点零售药店费用情况统计表（4-7月）

4.定点零售药店检查情况统计表

附件１：定点零售药店违法违规违约问题汇总表

备注：1.检查药店数　      ；2.发现违法违规违约药店数　    。

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附件２：定点零售药店处理情况统计表

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附件３：定点零售药店费用情况统计表（4-7月）

备注：销售总金额按上传医保结算系统数据统计。

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附件４：定点零售药店检查情况统计表

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